CASE LÂM SÀNG: ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ BẰNG THUỐC MIỄN DỊCH KẾT HỢP VỚI HOÁ TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BSCKI. Nguyễn Thu Trang, BSNT. Đỗ Thị Thanh Xuân

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

Trường Đại học Y Hà Nội

Trường Đại học Y dược – Đại học Quốc gia Hà Nội

I. TỔNG QUAN
Ung thư phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới, trong đó ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm khoảng 13–15% tổng số ca mắc. Theo GLOBOCAN 2022, ung thư phổi đứng thứ hai về tỷ lệ mắc mới nhưng đứng đầu về tỷ lệ tử vong do ung thư, với khoảng 2,2 triệu ca mắc mới và 1,8 triệu ca tử vong mỗi năm [1]. Tại Việt Nam, ung thư phổi cũng nằm trong nhóm ung thư phổ biến nhất với tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt ở nam giới [2]. Ung thư phổi tế bào nhỏ là thể bệnh có đặc điểm sinh học ác tính cao, tốc độ phát triển nhanh, tiên lượng xấu và đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn lan tràn.

Trong nhiều năm qua, điều trị nền tảng của ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn là hóa trị bộ đôi kết hợp hoá chất nhóm platinum (Cisplatin hoặc Carboplatin) với Etoposide (phác đồ EP). Mặc dù phác đồ này mang lại tỷ lệ đáp ứng ban đầu cao, nhưng lợi ích sống còn lại rất hạn chế do bệnh nhân thường xuyên kháng thuốc và tái phát nhanh chóng. Tuy nhiên, sự ra đời của liệu pháp miễn dịch đã tạo ra một bước ngoặt mang tính lịch sử. Durvalumab – một kháng thể đơn dòng ức chế trạm kiểm soát miễn dịch PD-L1 – đã chứng minh khả năng khôi phục hoạt tính của tế bào T thông qua việc ngăn chặn con đường tín hiệu PD-1/PD-L1, từ đó tái kích hoạt hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư một cách mạnh mẽ.

Thử nghiệm lâm sàng pha III CASPIAN là nghiên cứu then chốt đã chứng minh rằng việc phối hợp Durvalumab với phác đồ EP trong điều trị bước 1 ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn giúp cải thiện có ý nghĩa thời gian sống còn toàn bộ so với hóa trị bộ đôi đơn thuần [3]. Hiện nay, phác đồ Durvalumab phối hợp EP trở thành điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn theo nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng trên thế giới.

Sau đây là ca lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn được chẩn đoán và điều trị bằng phác đồ Durvalumab kết hợp với hoá trị EP tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

A. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Cao V. Đ.
Tuổi: 60
Giới: Nam
Địa chỉ: Thiệu Trung, Thanh Hoá
Ngày vào viện: 26/08/2025

B. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Ho máu
2. Tiền sử: Khỏe mạnh, tiền sử gia đình chưa phát hiện bất thường.
3. Bệnh sử:

Cách vào viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho khạc ra máu đỏ tươi tăng dần, không gầy sút cân, không đau ngực, không khó thở. Bệnh nhân đi khám tại Bệnh viên Bạch Mai, được phát hiện khối u rốn phổi trái, hạch thượng đòn trái. Bệnh nhân được chọc tế bào hạch thượng đòn trái: Chưa loại trừ ung thư biểu mô tế bào nhỏ di căn => Nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai đánh giá và xét điều trị.

4. Khám lúc vào viện:

a, Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm.

- Không sốt, da, niêm mạc hồng, tuyến giáp không to.

- Thể trạng trung bình.

- Hạch ngoại vi không sờ thấy.

b, Khám bộ phận:

- Tim mạch: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý

- Hô hấp: Lồng ngực cân đối, phổi thông khí được, ít rale ẩm phổi trái.

- Tiêu hoá: Bụng mềm, không chướng; Gan, lách không sờ thấy.

- Thần kinh: Không có hội chứng màng não; Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Các cơ quan, bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường

5. Cận lâm sàng

a, Xét nghiệm máu

- Huyết học: Huyết sắc tố 128g/L; Bạch cầu 7.8G/L; Bạch cầu trung tính 5G/L; Tiểu cầu 476G/L: huyết sắc tố có giảm nhẹ (so với giới hạn bình thường là 136-175g/L); số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường; số lượng tiểu cầu tăng nhẹ (so với giới hạn bình thường là 150-400G/L).

- Sinh hoá máu: AST 25U/L; ALT 27U/L; Creatinin 60mcmol/L; CEA 3,83ng/mL; NSE 82,5ng/mL; Pro-GRP 1108,31pg/mL: chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường, các chỉ số dấu ấn ung thư có CEA trong giới hạn bình thường, NSE và Pro-GRP tăng cao (giá trị bình thường: NSE 15,7-17ng/mL; Pro-GRP ≤ 65pg/mL)

b, Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm hạch vùng cổ: Nhóm IV cổ trái có vài hạch tăng âm mất cấu trúc rốn hạch, hạch lớn nhất đường kính 11mm – hình ảnh hạch bệnh lý.

- Chụp cắt lớp vi tính ngực:

+ Phổi trái: Vùng rốn phổi có khối kích thước 51x49mm, bờ không đều, ngấm thuốc không đồng nhất, ôm quanh gây hẹp nặng khẩu kính động mạch phổi trái và hẹp các phế quản thuỳ, có phần phát triển vào trung thất đến phế quản gốc trái và carina. Nhu mô ngoại vi thuỳ trên có đám tổn thương đông đặc, kính mờ và dày tổ chức kẽ vách liên tiểu thuỳ.

+ Trung thất có nhiều hạch, lớn nhất kích thước 21x14mm, bờ đều, ngấm thuốc sau tiêm. Khoang màng phổi bên trái có ít dịch dày 9mm.

Hình 1. Hình ảnh chụp CT ngực trước điều trị: Khối u rốn phổi trái

Hình 2. Hình ảnh chụp CT ngực trước điều trị: Tổn thương đông đặc, kính mờ thuỳ trên phổi trái

Hình 3. Hình ảnh chụp CT ngực trước điều trị: Hạch trung thất và dịch màng phổi trái

-  Chụp cắt lớp vi tính bụng: chưa phát hiện tổn thương thứ phát.

- Cộng hưởng từ sọ não: chưa phát hiện tổn thương thứ phát.

c, Sinh thiết kim lõi hạch thượng đòn trái xét nghiệm mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch: Hình ảnh mô bệnh học và hoá mô miễn dịch phù hợp với ung thư biểu mô tế bào nhỏ di căn (gợi ý nguồn gốc phổi).

6. Chẩn đoán xác định
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ rốn phổi trái cT3N3M0 giai đoạn lan tràn

7. Điều trị
Bệnh nhân được điều trị phác đồ: Durvalumab phổi hợp hoá trị EP từ tháng 9/2025

• Ngày 1: Cisplatin 75 mg/m² + Durvalumab 1500 mg
• Ngày 1 – 3: Etoposide 100 mg/m² mỗi ngày

Sau 4 chu kỳ: bệnh đáp ứng một phần, dung nạp thuốc tốt, ghi nhận 1 chu kỳ có tác dụng phụ hạ bạch cầu độ 3 (tuy nhiên không có biểu hiện trên lâm sàng và đáp ứng tốt với thuốc kích bạch cầu).

Hình 4. Hình ảnh chụp CT ngực trước và sau điều trị: Khối u rốn phổi trái giảm kích thước nhiều.

Hình 5. Hình ảnh chụp CT ngực trước và sau điều trị: Tổn thương đông đặc, kính mờ thuỳ trên phổi trái giảm nhiều.

Hình 6. Hình ảnh chụp CT ngực trước và sau điều trị: Không còn thấy hạch trung thất và dịch màng phổi trái

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 4 CHU KỲ

1. Lâm sàng:

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt

- Thể trạng trung bình, sinh hoạt bình thường

- Không còn ho khạc máu.

- Tim đều, phổi thông khí tốt, không rale, bụng mềm.

2. Cận lâm sàng

- Huyết học: Huyết sắc tố 134g/L; Bạch cầu 7.5G/L; Bạch cầu trung tính 3,1G/L; Tiểu cầu 340G/L: huyết sắc tố có giảm nhẹ (so với giới hạn bình thường là 136-175g/L); số lượng bạch cầu và tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

- Sinh hoá máu: AST 21U/L; ALT 14U/L; Creatinin 59mcmol/L; NSE 82,5ng/mL; Pro-GRP 1108,31pg/mL: chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường, các chỉ số dấu ấn ung thư có NSE tăng cao (giá trị bình thường: NSE 15,7-17ng/mL) và Pro-GRP trong giới hạn bình thường.

- Siêu âm hạch vùng cổ: thượng đòn có vài hạch, hạch lớn nhất kích thước 5x5mm, hạch giảm âm, không rõ cấu trúc rốn.

- Chụp cắt lớp vi tính ngực:

+ Phổi trái: Rốn phổi trái có khối tổn thương kích thước 22x20mm, ngấm thuốc không đồng nhất sau tiêm. Nhu mô thuỳ trên có đám tổn thương đông đặc - xẹp và dày tổ chức kẽ vách liên tiểu thuỳ.

+ Trung thất không có hạch. Khoang màng phổi không có dịch.

Hình 7. Hình ảnh chụp CT ngực sau điều trị: Khối u rốn phổi trái

Hình 8. Hình ảnh chụp CT ngực sau điều trị: Tổn thương đông đặc, kính mờ thuỳ trên phổi trái

-  Chụp cắt lớp vi tính bụng: chưa phát hiện tổn thương thứ phát.

- Cộng hưởng từ sọ não: chưa phát hiện tổn thương thứ phát.

- Xạ hình xương: Hiện chưa phát hiện thấy tổn thương xương trên hình ảnh xạ hình xương toàn thân.

Hình 9. Hình ảnh chụp xạ hình xương sau điều trị: chưa phát hiện thấy tổn thương xương

3. Kết quả

Sau 4 chu kỳ điều trị với phác đồ Durvalumab phổi hợp hoá trị EP, bệnh nhân được đánh giá là bệnh đáp ứng một phần theo tiêu chuẩn RECIST. Bệnh nhân đáp ứng tốt trên lâm sàng và các tổn thương hình ảnh học đều giảm kích thước đáng kể, chất chỉ điểm khối u NSE và Pro-GRP giảm đi nhiều. Bệnh nhân dung nạp thuốc tốt, ghi nhận 1 chu kỳ có tác dụng phụ hạ bạch cầu độ 3 (tuy nhiên không có biểu hiện trên lâm sàng và đáp ứng tốt với thuốc kích bạch cầu).

4. Hướng điều trị tiếp theo

- Điều trị duy trì thuốc miễn dịch Durvalumab 1500 mg mỗi 4 tuần.

- Theo dõi đánh giá đáp ứng bằng cắt lớp vi tính ngực, bụng, cộng hưởng từ sọ não, xạ hình xương và các chỉ số dấu ấn ung thư định kỳ mỗi 2-3 tháng.

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và kiểm soát các độc tính miễn dịch có thể gặp khi điều trị duy trì Durvalumab.

TÓM LẠI
Phác đồ phối hợp Durvalumab với hóa trị EP đã mang lại bước tiến đáng kể trong điều trị Ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn. Cơ chế tác dụng cộng hưởng giữa hóa trị EP – đóng vai trò tiêu diệt nhanh các tế bào ung thư tăng sinh mạnh, và Durvalumab – ngăn chặn con đường tín hiệu PD-1/PD-L1 để tái hoạt hóa hệ miễn dịch, đã tạo ra đáp ứng chống u mạnh mẽ. Nhờ đó, phác đồ không chỉ cải thiện đáng kể thời gian sống còn mà còn góp phần làm chậm tiến triển bệnh một cách bền vững.

Ca lâm sàng trên là một minh chứng thực tế rõ nét cho hiệu quả của liệu pháp này. Bệnh nhân đạt được đáp ứng tốt về mặt lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chỉ số dấu ấn ung thư, đồng thời các độc tính trong quá trình điều trị hoàn toàn có thể kiểm soát được. Kết quả này một lần nữa củng cố vững chắc vai trò của phác đồ Durvalumab kết hợp EP như một điều trị tiêu chuẩn trong thực hành lâm sàng hiện nay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. International Agency for Research on Cancer. Global Cancer Observatory: Cancer Today. GLOBOCAN 2022. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2022.

[2]. World Health Organization. Cancer Country Profile: Viet Nam 2020. Geneva: World Health Organization; 2020.

[3]. Paz-Ares L, Dvorkin M, Chen Y, et al. Durvalumab plus platinum–etoposide versus platinum–etoposide in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer (CASPIAN): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2019;394(10212):1929-1939.