Ca lâm sàng
Điều trị bệnh nhân U lympho Hodgkin típ hỗn hợp tế bào tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu -Bệnh viện Bạch Mai
GS. TS. Mai Trọng Khoa, PGS. TS. Phạm Cẩm Phương, BSCKII. Lê Viết Nam, BSNT. Nguyễn Bảo Linh
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
Mở đầu:
U lympho Hodgkin là một loại ung thư hạch có nguồn gốc từ tế bào lympho và chiếm 10% tổng số u lympho nói chung, chiếm 0,6% của tất cả các bệnh ung thư. U lympho Hodgkin thể hỗn hợp tế bào (Mixed Cellularity Hodgkin Lymphoma - MC-HL)là một phân nhóm của u lympho Hodgkin cổ điển, đặc trưng bởi sự hiện diện của tế bào Reed-Sternberg trong môi trường viêm đa dạng, bao gồm lympho bào, bạch cầu ái toan, đại thực bào và tế bào plasma. Biểu hiện lâm sàng thường bao gồm hạch bạch huyết to không đau, kèm theo các triệu chứng toàn thân như sốt, sụt cân và đổ mồ hôi ban đêm. Chẩn đoán xác định dựa trên sinh thiết hạch và phân tích mô bệnh học, trong đó sự hiện diện của tế bào Reed-Sternberg là đặc trưng.
MC-HL phổ biến hơn ở nam giới và những người có độ tuổi lớn hơn so với các phân nhóm khác của u lympho Hodgkin. Các trường hợp thường được chẩn đoán ở giai đoạn bệnh tiến triển (giai đoạn III hoặc IV). Đáp ứng điều trị với hóa trị và/hoặc xạ trị tương đối tốt, nhưng tỷ lệ tái phát cao hơn so với thể xơ nốt. Biểu hiện ngoài hạch của MC-HL là bất thường và hiếm khi gặp trong lâm sàng. Các vị trí biểu hiện ngoài hạch phổ biến là lách, gan, phổi, xương và tủy. Các xương thường bị ảnh hưởng là đốt sống, xương chậu, xương sườn và xương đùi.
Dưới đây chúng tôi giới thiệu một trường hợp bệnh nhân MC-HL giai đoạn IVAE có tổn thương xương ức, được điều trị hóa chất ABVD tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
1. Hành chính
- Họ và tên: Đặng M. Đ
- Tuổi: 33
- Giới tính: Nam
- Quê quán: Long Biên, Hà Nội
2. Lý do vào viện: Sờ thấy khối cán xương ức
3. Tiền sử: Khỏe mạnh
4. Bệnh sử
Tháng 4/2024, bệnh nhân tự sờ thấy khối tại vị trí cán xương ức, không đau, có tăng kích thước kèm tê bì tay trái sau khi uống rượu, bệnh nhân không sốt, gầy sút 4-5kg/1 tháng, không ra mồ hôi trộm vào ban đêm, bệnh nhân đi khám phát hiện nhiều hạch cổ và khối trung thất, sinh thiết hạch cổ cho kết quả Giải phẫu bệnh và Hóa mô miễn dịch phù hợp với U Lympho Hodgkin type hỗn hợp tế bào, bạch cầu cao nên bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai điều trị.
Khám lúc vào viện
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt
- Da niêm hồng, huyết động ổn định
- Hạch ngoại biên: Nhiều hạch cổ trái nhóm III, IV, V kích thước 1-2cm, mềm, di động,hạch cổ phải nhóm IV kích thước 1cm, di động, không đau
- Khối cán xương ức kích thước 3x5 cm, ấn không đau
- Tim đều, T1-T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý.
- Phổi thông khí đều 2 bên, không ran.
- Không đau bụng, đại tiểu tiện bình thường.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng cao WBC: 28,13 G/L, chủ yếu là bạch cầu trung tính tăng NEUT: 25,28 G/L, phù hợp với đặc điểm thường gặp của u lympho Hodgkin typ hỗn hợp tế bào, phản ánh tình trạng bệnh hoạt động. Tiểu cầu tăng cao (PLT 623 G/L), gợi ý tăng tiểu cầu phản ứng. Các chỉ số hồng cầu RBC 4,52 T/L, huyết sắc tố HGB 142 g/L nằm trong giới hạn bình thường, chưa ghi nhận thiếu máu tại thời điểm đánh giá.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Chức năng thận bình thường (Creatinine 90 µmol/L). Men gan tăng nhẹ (ALT 62 U/L, AST 45 U/L), có thể liên quan đến tình trạng viêm toàn thân. Chỉ điểm u trong u lympho LDH 126 U/L nằm trong giới hạn bình thường, là yếu tố tiên lượng tương đối tốt.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Trung thất trước có khối tỷ trọng tổ chức, kích thước 54x56mm, khối xâm lấn phá hủy một phần xương ức, sau tiêm ngấm thuốc đồng nhất.
Hình 1: Trung thất trước có khối tỷ trọng tổ chức, kích thước 54x56mm, khối xâm lấn phá hủy một phần xương ức
- Giải phẫu bệnh + Hóa mô miễn dịch: U Lympho Hodgkin típ hỗn hợp tế bào, bạch cầu cao
- Hình ảnh chụp PET/CT đánh giá giai đoạn trước điều trị (tháng 5/2024)
· Hạch nền cổ, thượng đòn 2 bên, lớn nhất ~ 28x18mm (SUVmax: 10.47).
· Khối lớn ở trung thất trước, lệch trái kích thước ~84x109x90mm, phá hủy xương ức,cung trước xương sườn 3 trái, thành ngực trước trái, xâm lấn quai động mạch chủ (SUVmax: 17.88).
· Vài hạch trung thất, lớn nhất 14x17mm (SUVmax: 3.17). Hạch rốn gan, hạch bẹn. Tăng nhẹ chuyển hóa FDG lan tỏa ở hệ thống xương.
Hình 2: Hình ảnh tăng chuyển hoá FDG ở nhiều vị trí khối lớn ở trung thất trước, hạch cả ở trên và dưới cơ hoành, tăng FDG lan tỏa hệ thống xương.
Hình 3: Khối lớn ở trung thất trước, lệch trái kích thước ~84x109x90mm, phá hủy xương ức
· Huyết tủy đồ: Hình ảnh tủy tăng sinh. Không gặp tế bào di căn. Không thấy tăng lympho.
· Cắt lớp vi tính bụng: Hình ảnh sỏi thận trái.
5. Chẩn đoán: U lympho Hodgkin típ hỗn hợp tế bào giai đoạn IVAE (có tổn thương ngoài hạch: xương và thành ngực).
6. Điều trị: Hiện nay, có một số phác đồ điều trị U lympho Hodgkin như: ABVD,BEACOPP, Stanford V, hiệu quả tương đương nhau. Tuy nhiên, phác đồ ABVD có tác dụng phụ ít hơn
- Bệnh nhân được điều trị Phác đồ ABVD X 6 chu kỳ
+ Doxorubicin 25mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 15
+ Vinblastine 6mg/m2 da truyền ngày thứ 1, 15
+ Dacarbazine 375mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 15
+ Bleomycin 10ui/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 15
Chu kì 28 ngày
7. Đánh giá sau các chu kì điều trị
Sau 6 tháng điều trị
- Các triệu chứng lâm sàng được cải thiện: Bệnh nhân ổn định, khối trước xương ức giảm kích thước, không sờ thấy hạch cổ, ăn uống được, lên 4 kg, không đau bụng, không sốt, vận động bình thường.
- Xét nghiệm máu
| RBC (Số lượng hồng cầu) | 4,52 | 4,34 | 4,67 | 4,15 |
| HGB (Huyết sắc tố) | 142 | 117 | 127 | 118 |
| WBC (Số lượng bạch cầu) | 28,13 | 10,28 | 4,66 | 5,72 |
| NEUT (Số lượng bạch cầu trung tính) | 25,28 | 7,71 | 6,42 | 5,31 |
| PLT (Tiểu cầu) | 623 | 666 | 471 | 454 |
Nhận xét:
+ Bạch cầu (WBC) và số lượng bạch cầu trung tính (%NEUT): Tháng 5/2024, số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính tăng cao rõ rệt, gợi ý tình trạng bệnh hoạt động mạnh -> Sau điều trị, WBC và NEUT giảm dần và trở về gần bình thường, cho thấy tình trạng này đã được kiểm soát tốt hơn.
+ Tiểu cầu (PLT): Tiểu cầu tăng cao kéo dài trong suốt quá trình theo dõi, tuy có xu hướng giảm dần sau điều trị về gần mức bình thường
+ LDH (chỉ số u lympho): LDH luôn nằm trong giới hạn bình thường,không tăng cao, tiên lượng tương đối tốt.
- Kết quả chụp PET/CT sau điều trị 6 đợt (tháng 12/2024)
+ Không thấy hạch nền cổ và thượng đòn 2 bên
+ Hình ảnh amydal phải tăng nhẹ kích thước tăng hấp thu FDG (SUVmax: 4,3), dày trần vòm và hố Rosenmuller 2 bên, tăng hấp thu FDG (SUVmax: 6,5)
+ Hạch trung thất nhóm 3A, kích thước 9x11mm, tăng hấp thu FDG (SUV max 4,3)
+ Hình ảnh hủy xương ở cán xương ức lệch trái, xâm lấn phần mềm xung quanh, tăng hấp thụ FDG (SUVmax: 5,8)
+ Hình ảnh tuyến ức kích thước 18x57x45 mm, tăng chuyển hóa glucose không đều, cần theo dõi thêm
Nhận xét: Sau 06 chu kỳ điều trị, khối trước xương ức giảm kích thước (từ 109x90mm còn 57x45 mm, trước điều trị SUVmax: 17,88 -> sau điều trị SUVmax 5,79). Hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch bẹn, hạch rốn gan không còn nhìn thấy trên phim PET/CT, không tăng chuyển hoá FDG -> PET/CT sau 6 chu kỳ hóa trị: Đáp ứng một phần (PR) theo tiêu chuẩn Lugano 2014.
8. Kết luận
Trường hợp bệnh nhân nam 33 tuổi, được chẩn đoán U lympho Hodgkin típ hỗn hợp tế bào giai đoạn IVAE với tổn thương ngoài hạch tại xương ức. Sau 6 chu kỳ hóa trị ABVD, bệnh nhân đạt đáp ứng một phần cả về lâm sàng và hình ảnh. PET/CT cho thấy giảm kích thước và mức độ chuyển hóa FDG của các tổn thương, phù hợp với đánh giá PR theo tiêu chuẩn Lugano 2014.
Ca lâm sàng này nhấn mạnh vai trò của hóa trị ABVD như lựa chọn điều trị chuẩn, cũng như giá trị của PET/CT và thang điểm Deauville trong việc đánh giá đáp ứng, định hướng điều trịtiếp theo và theo dõi lâu dài. Việc chẩn đoán sớm, áp dụng đúng phác đồ và theo dõi bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại là yếu tố quyết định tiên lượng và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.
9. Tài liệu tham khảo
1. Li, Y., Qin, Y., Zheng, L., & Liu, H.(2017). Extranodal presentation of Hodgkin's lymphoma of the sternum: A casereport and review of the literature. Oncology Letters, 14(2), 2079-2084.https://doi.org/10.3892/ol.2017.7546
2. Mỹ Hạnh, L. ., & Thanh Tùng, T. . (2021).ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO HODGKIN BẰNG PHÁC ĐỒ ABVD TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY GIAI ĐOẠN 2015-2020. Tạp Chí Y học Việt Nam, 504(2).https://doi.org/10.51298/vmj.v504i2.932
3. Bộ Y tế (2015) U lympho Hodgkin. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 58-62