VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ I-131 SAU PHẪU THUẬT TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ I-131 SAU PHẪU THUẬT TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

GS. TS. Mai Trọng Khoa, PGS. TS. Phạm Cẩm Phương, PGS. TS. Phạm Văn Thái

BSNT. Phùng Vũ Quang

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

(Dịch lược)

1. Vài nét về ung thư tuyến giáp và điều trị I-131:

            Ung thư tuyến giáp là loại ung thư nội tiết thường gặp nhất. Theo GLOBOCAN 2022, ung thư tuyến giáp đứng thứ 7 về tỷ lệ mắc mới trên toàn thế giới.Tại Việt Nam, ung thư tuyến giáp đứng thứ 6 về tỷ lệ mắc mới, tuy nhiên đứng thứ 21 về tỷ lệ tử vong^[2]. Qua đó, có thể thấy ung thư tuyến giáp nhìn chung có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị đúng cách, trong đó phẫu thuật đóng một vai trò chủ đạo.

            Bên cạnh việc phẫu thuật cắt tuyến giáp, việc có nên sử dụng iod phóng xạ I-131 sau phẫu thuật cũng là một vấn đề quan trọng, cần được cân nhắc dựa trên nguy cơ tái phát của từng người bệnh. Những năm gần đây, các khuyến cáo đã có nhiều cập nhật, đặc biệt là khuyến cáo ATA 2025 đã nhấn mạnh xu hướng cá thể hóa chỉ định I-131 thay vì sử dụng thường quy cho tất cả bệnh nhân.          

2. Khuyến cáo của ATA 2025 về vai trò của I-131 sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần:

            Việc điều trị I-131 sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần nhằm 3 mục tiêu chính^[3]:

            Mục tiêu 1: Hủy mô giáp còn sót: I-131 giúp loại bỏ mô giáp lành tính còn lại, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi điều trị lâu dài.

            Mục tiêu 2: Liệu pháp bổ trợ: I-131 bổ sung để giảm nguy cơ tái phát do các tổn thương vi thể chưa được phát hiện.

            Mục tiêu 3: Điều trị tổn thương đã biết: Điều trị các tổn thương còn sót/di căn đã được xác định.

            Đối với những mục tiêu ở trên, ATA 2025 đều có những khuyến cáo riêng biệt được đề cập tóm tắt ở bảng 1.

Bảng 1. Khuyến cáo của ATA 2025 về vai trò I-131 sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần

            Việc chỉ định RAI cần được cá thể hóa trên nhiều đặc điểm cụ thể của bệnh nhân và khối u, bao gồm:

3. Vai trò của I-131 theo phân tầng nguy cơ ATA:

a. Phân tầng nguy cơ theo ATA 2025:

[GT1] 

Hình 1: Phân tầng nguy cơ ung thư tuyến giáp theo ATA 2025

Phân tầng nguy cơ cho ung thư tuyến giáp thể nhú:

Phân tầng nguy cơ ung thư tuyến giáp thể nang, và ung thư tuyến giáp thể nhú biến thể nang có vỏ bao:

Bảng 4: Phân tầng nguy cơ ung thư tuyến giáp thể nang, và ung thư tuyến giáp thể nhú biến thể nang có vỏ bao

Phân tầng nguy cơ ung thư tuyến giáp thể oncocytic

Bảng 5: Phân tầng nguy cơ ung thư tuyến giáp thể oncocytic

b. ATA nguy cơ thấp

Không nên sử dụng thường quy I-131 cho ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn I và II.

            Khuyến cáo này dựa trên rất nhiều nghiên cứu lâm sàng lớn, trong đó: nhóm nghiên cứu hợptác điều trị ung thư tuyến giáp quốc gia với kết luận điều trị RAI cho bệnh nhân ở giai đoạn I và II không ảnh hưởng để tỷ lệ sống còn đặc hiệu do bệnh và sống còn không bệnh; thử nghiệm HiLo, ESTIMABL2 chứng minh việc sử dụng I-131 bổ trợ sau phẫu thuật ở những giai đoạn này so với chiến lược theo dõi là tương đương nhau^[5].

Trong các trường hợp chọn lọc sử dụng I-131 ở bệnh nhân nguy cơ thấp dựa trên đánh giá nguy cơ sau phẫu thuật, nên sử dụng liều thấp 1,1–1,85 Gbq (30–50 mCi)

            Mục đích: để giảm khả năng xảy ra tác dụng phụ.

           Khuyến cáo này dựa trên thử nghiệm ESTIMABL1 với kết luận: sử dụng RAI liều thấp cho bệnh nhân DTC nguy cơ thấp không kém hơn so với việc sử dụng liều RAI cao hơn khi đo lường bằng nguy cơ tái phát^[6].

Chiến lược áp dụng ở giai đoạn này: Theo dõi đơn thuần.

c. ATA nguy cơ trung bình:

Cân nhắc sử dụng I-131 cho ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân này:

            Trong hướng dẫn ATA 2015 gợi ý rằng việc sử dụng I-131 có hiệu quả cao trên những nhóm bệnh nhân có: giải phẫu bệnh ung thư tuyến giáp bất lợi, hạch di căn rộng,nồng độ Tg sau mổ cao, lớn tuổi. Trong hướng dẫn ATA 2025 cho thấy rằng không phải tất cả tiêu chí trong ATA nguy cơ trung bình đều dự báo cùng một nguy cơ tái phát, vì vậy chia thành 2 mức nguy cơ nhỏ hơn: (1) Nguy cơ trung bình – thấp,(2) Nguy cơ trung bình – cao.

            Tuy nhiên các dữ liệu nghiên cứu về lợi ích I-131 ở giai đoạn này chưa hoàn toàn thống nhất. Dựa trên phân tích các cơ sở dữ liệu này, có thể tóm lại I-131 mang lại lợi ích đặc biệt trong các trường hợp sau:

Bảng 6: Các trường hợp I-131 đem lại lợi ích trong ATA nguy cơ trung bình

            Điều trị RAI bổ trợ nên được cân nhắc cho bệnh nhân nguy cơ trung bình với hoạt độ sử dụng thường dao động từ 1,1–3,7 Gbq (30–100 mCi), xem xét các lợi ích tiềm năng về sống còn và không bệnh cũng như các tác dụng phụ hạn chế.

d. ATA nguy cơ cao:

Khuyến cáo thường quy I-131 sau phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân này. Khuyến cáo này dựa trên rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra từ hướng dẫn ATA 2015 và dữ liệu SEER và đều cho thấy I-131 giúp cải thiện tỷ lệ sống còn toàn bộ trong trường hợp nguy cơ cao, đặc biệt ở những bệnh nhân xâm lấn ngoài tuyến giáp, hạch di căn, di căn xa.

Liều khuyến cáo khi không có sẵn phép đo liều :

            3,7 – 5,55 GBq (100 – 150 mCi), nếu I-131 được chỉ định vì nghi ngờ sót vi thể, hoạt độ 5,55 được khuyến cáo (trong trường hợp không có di căn xa)

            Đối với liều cao hơn (> 7,4 GBq (200 mCi), phép đo liều được khuyến cáo để giảm tác dụng phụ)

e. Di căn xa:

Có hai cách tiếp cận để chọn liều:

            Cách thứ nhất: Dựa trên kinh nghiệm: hầu hết hoạt độ đưa vào là 3,7 GBq hoặc 5,6 GBq hoặc 7,4 GBq. Liều này phụ thuộc các thông số bệnh nhân, kinh nghiệm bác sĩ y học hạt nhân.

            Cách thứ hai: Dựa trên phép đo liều: mục tiêu là xác định liều tối đa có thể sử dụng mà không vượt ngưỡng được xác định theo kinh nghiệm liên quan đến nguy cơ độc tính cao hơn – hay còn gọi là hoạt độ tối đa có thể dung nạp (MTA) .

            Đã có nghiên cứu của Klubo-Gwiezdzinska và cộng sự cho thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm giữa việc sử dụng thường quy phép đo liều toàn thân so với phương pháp dựa trên kinh nghiệm ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp có biệt hóa.

            Vậy, cho đến khi các nghiên cứu tiếp theo, hoạt độ sử dụng được gợi ý là 3,7–7,4 GBq(100–200 mCi), và phép đo liều nên được cân nhắc cho các trường hợp thích hợp, đặc biệt là đối với bệnh nhân cao tuổi và/hoặc di căn phổi lan tỏa hoặc suy thận.

4. Kết luận:

            I-131 giữ vai trò quan trọng trong việc điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật, tuy nhiên cần phải cá thể hóa trong việc chri định điều trị. Việc cá thể hóa cần phải phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố của bệnh nhân cũng như khối u: phân tầng nguy cơ ATA, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Việc lựa chọn đúng đối tượng và liều điều trị phù hợp giúp tối ưu hóa điều trị và hạn chế tác dụng không mong muốn trên người bệnh, giúp nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.

Bảng 7. Tóm tắt các khuyến cáo về sử dụng RAI ban đầu sau cắt tuyến giáp.

Tài liệu tham khảo:

1. American Thyroid Association (ATA). ATA Guidelines2025: Management of Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (trang 884–887).

2. International Agency for Research on Cancer.(2022). GLOBOCAN 2022: Estimated cancer incidence, mortality and prevalenceworldwide.

3. Haugen, B. R., Ahuja, S., Avram, A. M., Bernet, V.J., Bourguet, P., Daniels, G. H., … Verburg, F. A. (2019). Controversies, consensus, and collaboration in the use of  131I therapy in differentiated thyroid cancer:A joint statement. Thyroid, 29(4), 461–470. doi:10.1089/thy.2018.0597

4. Liu, X., Zhang, Z., Lin, Z., et al. (2024).Characterizing genetic alterations related to radioiodine avidity in metastaticthyroid cancer. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 109(5),1231–1240. doi:10.1210/clinem/dgad697

5. Thyroidectomy without radioiodine in patients withlow-risk thyroid cancer (2022). New England Journal of Medicine, 386(10),923–932.

6. Zhang, Q., Sun, Y., & Fang, Y. (2018). Outcomesafter ¹³¹I therapy in differentiated thyroid cancer: Prognostic insights.Journal/Source. (PMID: 29807824)

7. Smith, J. D., Lee, A. H., & Chen, H. (2015).Long-term outcomes of ¹³¹I therapy in differentiated thyroid carcinoma.Journal/Source. (PMID: 25642591)